Blog 2.: Havivakság, Lovak visszatérő uveitise (Equine recurrent uveitis, ERU)
Blogsorozatunk második részében a havivakság megbetegedést, kialakulását, orvosi kezelését, gondozását és prevencióját járjuk körbe egy orvosi cikk áttekintésén keresztül.
Eredeti, angol nyelvű cikk fordítása, hivatkozás:
By Sara M. Thomasy, DVM, PhD, DACVO, Department of Surgical and Radiological Sciences, School of Veterinary Medicine, and Department of Ophthalmology and Vision Science, School of Medicine,University of California, Davis (https://www.msdvetmanual.com/eye-diseases-and-disorders/equine-recurrent-uveitis/overview-of-equine-recurrent-uveitis#)
A lovak visszatérő uveitise (Equine recurrent uveitis, ERU) egy igen jelentős szemészeti betegség, prevalenciája világszerte 2% és 25% között mozog. Az ERU klasszikus formáját intraokuláris, azaz a szem belsejét érintő gyulladásos epizódok jellemzik, amelyeket váltakozó hosszúságú nyugalmi időszakok követnek. Néhány ló esetében az ERU-nak egy alattomos formája alakul ki, amely esetén a szubklinikai gyulladás folyamatosan fennáll a kellemetlen, észrevehető gyulladásos tünetek nélkül. A krónikus betegség kialakulásával, az ismétlődő gyulladások olyan másodlagos szembetegségeket okoznak, mint a szürkehályog, a lencse luxáció (mj: szemlencse elmozdul a helyéről),a glaukóma, a szemgolyó sorvadása és a retina degeneráció. Mindezek eredményeként elmondható, hogy az ERU a lovak vakságának leggyakoribb oka világszerte.
Az ERU kialakulásának okai és kórtana
Az ERU egy autoimmun tünetegyüttes, amely egy akut uveitis kezdeti epizódja után következik. Nem mindegyik ló esetében alakul ki ERU egyetlen uveitises akut gyulladás után, de elmondható, hogy azon lovak esetében, amelyek átestek akut uveitisen az első epizód után több évig fennáll az ERU kialakulásának kockázata. Bár azt tudjuk, hogy számos baktérium, vírus, protozoon, parazita, illetve nem fertőző megbetegedés, mint pl. szemészeti trauma, vezethet az ERU kialakulásához, mindezek ellenére, összességében az ERU patofiziológiája összetett és sok tényezős. A fertőzéses kiváltó okok közül a Leptospira baktérium., L interrogans Pomona szerotípusát vizsgálták a legtöbbet. A pontos mechanizus, amely során a Leptospira beindítja az ERU-t még nem pontosan ismert, de valószínűsíthető, hogy a szem immuntoleranciájának elvesztése, a Leptospira organizmusok és a saját antigének közötti keresztreakció, valamint az intra- és intermolekuláris epitop (mj: az epitóp az antigén azon része, amihez antitest kötődik) terjedése egyaránt kritikus szerepet játszanak.
Az ERU kialakulásának hajlama nem köthető a ló neméhez vagy életkorához. Az Appalosa, a melegvérű fajták és az igáslovak között nagyobb arányú a betegség megjelenése, amely öröklődő jellemzőre utal. A fő hisztokompatibilitási komplex (MHC) (mj: az MHC fő feladata az antigén megkötése és prezentációja a T-sejt receptor számára) génjeinek vizsgálata során arra jutottak, hogy valószínűleg ezek szerepet játszanak az ERU és/vagy a leptospirózisra való hajlam kialakulásában. Az ERU prevalenciája földrajzi régiónként változik, a megjelenés aránya a trópusi és mérsékelt éghajlaton magasabb, mint a sivatagi, száraz éghajlatú területeken, amely részben a patogén, fertőző Leptospira fajok területenkénti perzisztenciájának, túlélőképességének különbözőségén alapul. Az első uveitis epizód kiváltó okai, mint a ló genetikai jellemzői és a külső környezeti hatások, együttesen játszanak szerepet az ERU kialakulásában.
A lovak visszatérő uveitisének klinikai állapotai és következményei
A lovak visszatérő uveitisével kapcsolatos klinikai állapotok közé tartoznak az aktív gyulladás akut tünetei, valamint a másodlagos krónikus szövődmények. A szem megváltozott ellenálló képessége lehetővé teszi a fehérvérsejtek számára, hogy behatoljanak az uvea-ba (mj: az uvea a következő struktúrákból áll: szivárványhártya (iris), sugártest, érhátya) és a gyulladásos folyamatokban szerepet játszó, ún. proinflammatorikus citokinek, mint a prosztaglandinok és leukotriének, szabaduljanak fel.
Ezen gyulladásos mediátorok az uveán belül megnövekedett vaszkuláris permeabilitást (mj: az erek áteresztőképessége), a vér-szem gát összeomlását, az írisz záróizomzatának görcsét, a csarnokvíz termelődés csökkenését és a sugártest izomgörcsét okozzák. Ezek az elváltozások felelősek az akut uveitis klasszikus tüneteiért, amelyek az intenzív szemkönnyezés, szemhéjgörcs, szaruhártya ödéma, szem ínhártyájának (szemfehérje) vérbősége, csarnokvíz zavarossága, és fibrin tartalom a szem elülső kamrájában. Ezek a szem elülső szemgmensében megjelenő tünetek sok esetben csökkentik a szem hátsó szegmensének vizsgálhatóságát. A szem hátsó szegmensében kialakuló aktív gyulladás követezményei lehetnek az üvegtest sejtes beszűrődése miatti másodlagos homály, a fokális vagy diffúz retinaleválás, illetve a chorioretinitis, azaz az érhártya és ideghártya együttes gyulladása.
Aktív uveitis, ló
Fotó: COURTESY OF UC DAVIS VETERINARY OPHTHALMOLOGY SERVICE.
ERU
Fotó: COURTESY OF UC DAVIS VETERINARY OPHTHALMOLOGY SERVICE.
A krónikus ERU követezményei:
szaruhártya hegesedése,
pupilla zsugorodása,
írisz hátulsó lenövése (synechia posterior),
szürkehályog,
szemlencse elmozdulása,
zöldhályog,
szemgolyó sorvadás,
chorioretinális (mj: érhártya-ideghártya) hegesedés
Az ERU lehet egy-, vagy kétoldali, és asszimetrikusan érintheti a szemeket.
Az elsődleges szembetegségben szenvedő lovaknál, különösen a szaruhártya megbetegedése esetén, szintén az ERU-ra jellemző tünetek tapasztalhatóak, mint pl. az erős könnyezés, szemhéjgörcs, pupillaszűkület és szaruhártya ödéma.
Az eltérő kezelési profil miatt kiemelt fontosságú az elsődleges szaruhártya megbetegedés elkülönítése az ERU-tól. A teljes szemészeti kivizsgálás és a fluoreszceines festési teszt elengedhetetlen. Az alapos kivizsgálás, beleértve a fundoszkópiát (mj: szemfenék mikroszkópos vizsgálatát) szintén alapvető fontosságú a lóvásárlás előtti vagy ló-alkalmassági orvosi vizsgálatok során. Tipikus, hogy a krónikus ERU-ban szenvedő lovak enyhe vagy a elülső szegmenst érintő tüneteket egyáltalán nem mutatnak, de a hátsó szegmensben a látást veszélyeztető retina degenerációjuk van.
A lovak visszatérő uveitisének diagnózisa
Mindkét szem komplex vizsglata
Tonometria, szemnyomás mérés
Fluoreszceines szemfestés
A lovak kiújuló uveitis-ének diagnózisa jellegzetes klinikai tüneteken, valamint az anamnézisben szereplő visszatérő vagy tartós uveitis epizódokon alapul. A szem elülső és hátulsó szegmeneseinek alapos vizsgálata kritikus fontosságú az ERU tüneteinek feltérképezéséhez és az egyéb, elsődleges szembetegségek kizárásának érdekében. A tonometriát minden esetben el kell végezni a glaukóma kizárása és az ERU-ban gyakori hipotónia megállapításának érdekében. A fluoreszcenies szemfestés elengedhetetlen a szaruhártyahám épségének felmérése és a fekélyes szaruhártya gyulladásból származó uveitis kizárása érdekében.
Akut uveitis esetében fizikai vizsgálat szükséges a szisztémás betegségek kizárásához. A teljes vérkép és a szérum biokémiai panel a minimálisan elvégzendő laborvizsgálat. A specifikus vizsgálatok segíthetnek meghatároznia az uveitis elsődleges kiváltó okait. A Leptospira fajok szerológiai vizsgálata megerősítheti az ennek a kockázati tényezőnek való kitettséget, de nem tud segíteni a kezelés meghatározásában. Az elülső kamra vagy az üvegtest üregének parencetézise, megcsapolása segíthet azonosítani a kórókozó mikroorganizmust, de maga a beavatkozás súlyos szemkárosodást okozhat, ezért nem javallott.
A lovak visszatérő uveitisének kezelése, megelőzése és kontrollja
Helyi szteroidokat és szisztémás nem szteroid gyulladáscsökkentőket alkalmaznak a gyulladás csökkentésére.
A helyi atropint kiegészítő kezelésként alkalmazzák a szemfájdalmak csökkentésére és a pupilla tágasságának megőrzésére.
Suprachoroidális (mj: szemérhártya feletti) implantátum vagy vitrektómia (mj: szem üvegtest eltávolítás) végezhető a még látó lovak esetében az uvetikus epizódok csökkentése érdekében.
A szemeltávolítást a már nem látó lovaknál szemfájdalom esetén kell el végezni.
A terápia elsődleges célja a gyulladás csökkentése, a diszkomfort érzet enyhítése és látás elvesztésének megelőzése. Ha lehetséges diagnosztizálni kell a betegség konkrét, mögöttes okát és annak megfelelően megkezdeni a kezelést. Függetlenül attól, hogy a mögöttes ok megállapítható-e vagy sem, a kezelést megkezdik a szisztémás- és helyi gyulladáscsökkentő készítményekkel a gyulladásos állapotból eredő szemkárosodások minimalizálása érdekében. A szisztémásan alkalmazott flunixin- meglumin (különsen intravénásan), kiemelt fontosságú a lovak akut uveitisének kezdeti kezelésében. Javasolt kezdő intravénás dózisa 1,1mg/kg a diagnózis felállításakor, amelyet egy 5-7 napos szájon át történő kúra követ, napi kétszeri 0,5-1,1mg/kg dózissal. Amint a gyulladás megszűnik a dózis napi, vagy másnaponkénti 0,25-0,5mg/kg-ra csökkenthető 1-3 hónapos kezelési időszak alatt. Abban ez esetben, ha a flunixin-meglumint több, mint 1 hónapig alkalmazzák a szérum kreatinint időközönként ellenőrizni kell a vesetoxicitás kialakulásának lehetősége miatt. A flunixin-megluminnal kezelt lovaknál figyelni kell a gyomor-bélrendszeri fekély tüneteit is, amelyek megjelenése esetén omeprazol (2mg/kg/nap, szájon át történő) egyidejű alkalmazása javalt.
Amennyiben a flunixin-meglumint az állat nem tolerálja, fenilbutazon (2-4 mg/kg, szájon át, naponta egyszer vagy kétszer), vagy aszpirin (10-25 mg/kg, szájon át, naponta egyszer vagy kétszer) is alkalmazható alternatívaként, de egyik sem olyan erős vagy hatékony, mint a flunixin-meglumin. Régebben gyakorlat volt, hogy a gyakran visszatérő, vagy krónikus, de nem súlyos uveitisben szenvedő lovakat napi (vagy másnaponkénti) fenilbutazon vagy aszpirin készítményekkel kezelték. Bár a legtöbb ló jól tolerája ezt a kezelést, mégis figyelembe kell venni, hogy ezeknek a gyógyszereknek gyomor- és bélrendszeri, hematológiai, vagy vesekárosító hatásai lehetnek, illetve sok esetben nem elég hatékonyak az uveitis kiújulásának megelőzésében.
A szisztémás szteroidok, különösen a prednizolon (100-300mg/nap) és a dexametazon (5-10 mg/nap) sikeresen alkalmazhatóak az akut uveitises epizód kezelésében, de hosszútávú alkalmazásukat a laminitis, heveny patairha gyulladás kialakulásával is összefüggésbe hozták.
A bakteriális fertőzésektől eltekintve, a szisztémás antibiotikumok alkalmazása nem indikált.
A helyi szteroidok, beleértbe a deaxametazont (0,1% szuszpenzió vagy kenőcs) és a prednizolon-acetátot (1%-os szuszpenzió) nagyon hatékonyak a gyulladás csökkentésében. A szteroidok helyi acetát- és szuszpenziós készítményeit úgy fejlesztették ki, hogy behatoljanak a szaruhártyába és megfelelő uveális koncentrációt érjenek el, ezért előnyösebbek a nátrium-foszfát készítményekkel szemben. A helyi hidrokortizon alkalmazását kerülni kell, mert nincs megfelelő szaruhártya-penetrációja, így nem elég hatékony az anterior uveitis, azaz a irisz és sugártest együttesét érintő gyulladás esetében.
A lokális szteroidok elkezdése előtt fluoreszceines szemfestés szükséges, mivel ezen gyógyszerek ellenjavaltak szaruhártya-fekély és/vagy fertőzés esetén. A helyi nem szteroid gyógyszerek közé tartozik a flurbiprofen (0,03% -os oldat) és a diklofenak (0,1% -os oldat); ezek ugyan kevésbé hatékonyak, mint a szteroidok, de nagyobb biztonsággal használhatóak egyidejű szaruhártya-betegség esetén. Az alkalmazás gyakorisága a gyulladás súlyosságától függ; kezdetben alkalmazható akár napi 4-6 alkalommal. A klinikai tünetek csökkenésével a szteroid és nem szteroid gyógyszerek alkalmazása fokozatosan csökkenthető. A kezelést azonban az aktív gyulladás tejes megszűnése után még 1 hónapig folytatni szükséges.
A helyi atropin (1%-os oldat vagy kenőcs) kezelés pupilla tágulatot (ami csökkenti az írisz hátulsó lenövésének valószínűségét) és cikloplegiat, sugárizom bénulást (csökkenti a sugártest izomgörcsével járó fájdalmat) okoz, valamint stabilizálja a vér-csarnokvíz gátat. Az atropint naponta 2-3-szor alkalmazzák amíg a pupilla megfelelően kitágul; az alkalmazás gyakoriságát ezt követően a kívánt pupilla tágulat fenntartásának megfelelően kell módosítani. Mivel az atropin csökkenti a gastointestinalis motilitást, az atropinnal kezelt lovaknál folyamatosan figyelni kell a bélelzáródás megjelenésének esetleges tüneteit.
Abban az esetben, ha a gyakori helyi gyógyszeres kezelés nem lehetséges, a triamcinolon-acetamid (1-2 mg) kötőhártya alá beadott injekciói megfelelő intraokuláris gyulladáscsökkentő koncentrációt biztosítanak 7-10 napig, és kisebb valószínűséggel okoznak tályog- vagy granulomaképződést, mint más szteroidok, beleértve a metilprednizolon-acetátot (10–40 mg) is. Azonban valamennyi szubkonjunktivális szteroidot nagy körültekintéssel kell alkalmazni, mivel az injekció beadását követően az eltávolitása nem könnyű, és komoly szemkárosító következményekkel járhat, ha valamilyen fertőzés van jelen, vagy szaruhártya fekély alakul ki.
A hosszútávú kezelésben általában két sebészeti eljárást alkalmaznak. A szuprakorioideális ciklosporin implantátum egy tartós hatóanyag-leadású gyógyszeres eszköz, amely folyamatosan biztosítja a ciklosporin-A, egy immunszuppresszív T-sejt inhibitor, megfelelő terápiás koncentrációját a beültetés követő ~3 éven keresztül. Az eljárás során egy ~5 mm átmérőjű ciklosporin-A korongot ültetnek be a limbus dorzolaterális (mj: hátsó-oldalsó) része mögött ~8 mm-rel kialalkított sclerális lebeny alá. Az implantátummal rendelkező lovaknál lényegesen kevesebb uveitikus epizód fordul elő, mint a műtét előtt, így az eszköz az ERU hatékony, hosszú távú kontrollját eredményezi.
Szuprakorioideális ciklosporin implantátum, ló
Fotó: COURTESY OF UC DAVIS VETERINARY OPHTHALMOLOGY SERVICE.
A teljes vitrectomia során gyakorlailag az üvegtest egészét eltávolítják a limbus (mj: szaruhártya-szemfehérje határa) dorzolaterális oldalának hátsó részén ejtett metszésen keresztül. Az üvegtestet ezt követően fiziológiás sóoldattal (BSS-Balanced Salt Solution) helyettesítik. Az eljárás elméleti előnye, hogy az üvegtestben lévő különböző mikorganizmusok, mint különösen a Leptospira és/vagy a gyulladásos sejtek, jelentősen hozzájárulnak a krónikus gyulladásos folyamatok kialakulásához. Ezeknek az eltávolításával az uveitikus, gyulladásos epizódok gyakorisága és súlyossága minimálisra csökken.
A szem eltávolítása teljes vakság, vagy erős szemfájdalom esetén javasolt.
A megfelelő állattartási gyakorlat az ERU kezelése során biztosítja az egészség megőrzését, megelőzi a szemsérüléseket és csökkenti az ERU kialakulásához vezető külső környezeti tényezők jelenlétét.
A speciális ajánlások közé tartoznak az állatok rendszeres féregtelenítése és oltása, a megfelelő táplálás és fogászati ellenőrzés, szükség esetén kezelés, a jó minőségű légymaszk használata, a szarvasmarhákkal és vadon élő állatokkal történő érintkezés minimalizáslása, a pangó tavak lecsapolása, illetve a mocsaras legelők elkerülése, hatékony légyírtás, és a gyakori alomcsere. Annak ellenére, hogy ezen megelőző intézkedések egyedi szinten előnyösek a lovak számára, eddig azt még nem értékelték, hogy milyen mértékben befolyásolják az ERU klinikai lefolyását.
Legfontosabb kulcspontok
A lovak visszatérő uveitise gyakori állapot, amely vakságot és szemfájdalmat okozhat.
Az orvosi, majd sebészeti kezeléssel kombinált azonnali diagnózis szükséges a látás és a szem komfortérzetének megtartásához.
Fordította:: Gimesi-Országh Judit, www.minehorse.hu